Sekolah Yang Didaftar

Nama Calon Murid

NIK Calon Murid

Jenis Kelamin

Tempat Lahir

Tanggal Lahir Diisi "Tanggal / Bulan / Tahun"

Sekolah Asal Belum Sekolah TKIP Al Madinah Nogosari Lainnya

Nama Orang Tua / Wali

Alamat

No. Telepon Ditulis tanpa spasi dan tanpa angka nol di depan